××市××人民法院

民事调解书

(201×)×民初字第××号

   原告：……(写明姓名或名称等基本情况)

   被告：……(写明姓名或名称等基本情况)

   (当事人和其他诉讼参加人的列项和基本情况的写法，与一审民事判决书相同)

   原告××诉被告××(案由)一案，本院于×年×月×日

立案受理。依法由审判员×××适用小额诉讼程序公开(或不公开)开庭进行了审理。

原告诉请：1、……；2、……。

   本案在审理过程中，经法院主持调解，双方当事人自愿达成了如下调解协议：

   ……(写明协议内容)

   ……(写明诉讼费用的负担)

   上述协议，符合法律的规定，本院予以确认。

本调解书经双方当事人签收后，即具有法律效力。

审判员×××

年  月  日

书记员×××